ЦЕНТРАЛЬНА ВИБОРЧА КОМІСІЯ

Про форми подань щодо кандидатур до складу окружних та дільничних виборчих комісій з виборів народних депутатів України

Відповідно до частин четвертої — шостої статті 27( 4061-17 ), частин шостої( 4061-17 ), сьомої ( 4061-17 ), дванадцятої( 4061-17 ), тринадцятої статті 28( 4061-17 ), частин третьої ( 4061-17 ), четвертої( 4061-17 ), шостої статті 29( 4061-17 ), пункту 6 частини другої статті 30 Закону України( 4061-17 ) "Про вибори народних депутатів України", керуючись статтями 11-13( 1932-15 ), пунктами 4( 1932-15 ), 13 статті 17 ( 1932-15 ), пунктом 8 статті 19( 1932-15 ), частиною другою статті 27 Закону України( 1932-15 ) "Про Центральну виборчу комісію", Центральна виборча комісія постановляє:

1. Затвердити форми подань:

щодо кандидатур до складу окружних виборчих комісій з виборів народних депутатів України (додатки 1, 2);

щодо кандидатур до складу дільничних виборчих комісій з виборів народних депутатів України звичайних та/або спеціальних виборчих дільниць (додатки 3-5);

щодо кандидатур до складу дільничних виборчих комісій з виборів народних депутатів України закордонних виборчих дільниць (додатки 6-8 );

щодо кандидатур до складу дільничної виборчої комісії з виборів народних депутатів України спеціальної виборчої дільниці, утвореної на судні, що перебуває у день виборів у плаванні під Державним Прапором України, та на полярній станції України (додаток 9);

щодо кандидатур до складу дільничної виборчої комісії з виборів народних депутатів України спеціальної виборчої дільниці, утвореної у винятковому випадку (додаток 10).

2. Визнати такими, що втратили чинність, постанови Центральної виборчої комісії:

від 23 березня 2012 року № 55 ( v0055359-12 ) "Про форми подань щодо кандидатур до складу окружних та дільничних виборчих комісій з чергових виборів народних депутатів України 28 жовтня 2012 року";

від 17 травня 2012 року № 86 ( v0086359-12 ) "Про внесення змін до постанови Центральної виборчої комісії від 23 березня 2012 року № 55 "Про форми подань щодо кандидатур до складу окружних та дільничних виборчих комісій з чергових виборів народних депутатів України 28 жовтня 2012 року";

від 8 вересня 2012 року № 828 ( v0828359-12 ) "Про внесення змін до постанови Центральної виборчої комісії від 23 березня 2012 року № 55 "Про форми подань щодо кандидатур до складу окружних та дільничних виборчих комісій з чергових виборів народних депутатів України 28 жовтня 2012 року".

3. Цю постанову надіслати Верховній Раді України, Міністерству закордонних справ України, Міністерству оборони України та оприлюднити на офіційному веб-сайті Центральної виборчої комісії.

Заступник Голови Центральної виборчої комісії

А. МАГЕРА

Додаток 1 до постанови Центральної виборчої комісії від 26 березня 2013 року № 56

Центральна виборча комісія

ПОДАННЯ щодо кандидатур до складу окружних виборчих комісій з виборів народних депутатів України

_____________________________________________________________________________ (назва політичної партії, депутатська фракція якої зареєстрована в Апараті Верховної Ради України поточного скликання)

в особі _______________________________________________________________________ (назва центрального керівного органу політичної партії — суб’єкта подання кандидатур до складу окружних виборчих комісій)

подає для обов’язкового включення до складу окружних виборчих комісій (окружної виборчої комісії) такі (таку) кандидатури (кандидатуру):

Номер одномандатного виборчого округу

Прізвище, ім’я (усі власні імена), по батькові (за наявності)

Число, місяць, рік народження (дд. мм. рррр)

Громадянство

Місце проживання та адреса житла

Контактні телефони

Володіння державною мовою

Освіта (загальна середня, вища)

Місце роботи

Займана посада

Наявність досвіду щодо участі в роботі виборчих комісій

Відомості щодо проходження навчання для роботи на керівних посадах у складі окружної виборчої комісії

Посада в комісії, на яку пропонується особа

Відомості про відсутність судимості за вчинення тяжкого або особливо тяжкого злочину чи злочину проти виборчих прав громадян

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Запропоновані особи (особа) відповідають (відповідає) вимогам статті 26 Закону України "Про вибори народних депутатів України".

Додаток: заяви осіб (заява особи) про згоду на участь у роботі відповідних виборчих комісій (відповідної виборчої комісії) від цього суб’єкта подання (із зазначенням згоди виконувати повноваження голови, заступника голови чи секретаря виборчої комісії — для осіб, які пропонуються на зазначені посади), написані власноручно, та ксерокопії сторінок паспорта громадянина України (тимчасового посвідчення громадянина України) з відомостями про прізвище, ім’я та по батькові, число, місяць, рік народження таких осіб (такої особи) на ______аркушах.

_____________________________ (керівник політичної партії або особа,  яка виконує його повноваження)

М. П.

______________ (підпис)

___________________ (прізвище та ініціали)

Примітки:

Подання від імені політичної партії вносить уповноважена на підставі довіреності особа від партії. Підпис керівника політичної партії (або особи, яка виконує його повноваження) на довіреності скріплюється печаткою партії. Така довіреність може бути засвідчена в порядку, встановленому Законом України "Про нотаріат".

Подання від політичної партії підписується керівником партії (або особою, яка виконує його повноваження) та скріплюється печаткою цієї партії.

Подання вноситься на паперовому носії та в електронному вигляді у форматі MS Word на оптичному носії інформації (CD-R або DVD-R).

"____"_____________________20_____ року

Секретар Центральної виборчої комісії

Т. ЛУКАШ

Додаток 2 до постанови Центральної виборчої комісії від 26 березня 2013 року № 56

Центральна виборча комісія

ПОДАННЯ щодо кандидатур до складу окружних виборчих комісій з виборів народних депутатів України

_____________________________________________________________________________ (назва політичної партії — суб’єкта виборчого процесу)

в особі ________________________________________________________________________ (назва центрального керівного органу політичної партії — суб’єкта подання кандидатур до складу окружних виборчих комісій)

подає для включення шляхом жеребкування до складу окружних виборчих комісій (окружної виборчої комісії) такі (таку) кандидатури (кандидатуру):

Номер одномандатного виборчого округу

Прізвище, ім’я (усі власні імена), по батькові (за наявності)

Число, місяць, рік народження (дд. мм. рррр)

Громадянство

Місце проживання та адреса житла

Контактні телефони

Володіння державною мовою

Освіта (загальна середня, вища)

Місце роботи

Займана посада

Наявність досвіду щодо участі в роботі виборчих комісій

Відомості щодо проходження навчання для роботи на керівних посадах у складі окружної виборчої комісії

Посада в комісії, на яку пропонується особа

Відомості про відсутність судимості за вчинення тяжкого або особливо тяжкого злочину чи злочину проти виборчих прав громадян

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Запропоновані особи (особа) відповідають (відповідає) вимогам статті 26 Закону України "Про вибори народних депутатів України".

Додаток: заяви осіб (заява особи) про згоду на участь у роботі відповідних виборчих комісій (відповідної виборчої комісії) від цього суб’єкта подання (із зазначенням згоди виконувати повноваження голови, заступника голови чи секретаря виборчої комісії — для осіб, які пропонуються на зазначені посади), написані власноручно, та ксерокопії сторінок паспорта громадянина України (тимчасового посвідчення громадянина України) з відомостями про прізвище, ім’я та по батькові, число, місяць, рік народження таких осіб (такої особи) на ______аркушах.

_____________________________ (керівник політичної партії або особа,  яка виконує його повноваження)

М. П.

______________ (підпис)

___________________ (прізвище та ініціали)

Примітки:

Подання від імені політичної партії вносить уповноважена на підставі довіреності особа від партії. Підпис керівника політичної партії (або особи, яка виконує його повноваження) на довіреності скріплюється печаткою партії. Така довіреність може бути засвідчена в порядку, встановленому Законом України "Про нотаріат".

Подання від політичної партії підписується керівником партії (або особою, яка виконує його повноваження) та скріплюється печаткою цієї партії.

Подання вноситься на паперовому носії та в електронному вигляді у форматі MS Word на оптичному носії інформації (CD-R або DVD-R).

"____"_____________________20_____ року

Секретар Центральної виборчої комісії

Т. ЛУКАШ

Додаток 3 до постанови Центральної виборчої комісії від 26 березня 2013 року № 56

Окружна виборча комісія з виборів народних депутатів України одномандатного виборчого округу № ___

ПОДАННЯ щодо кандидатур до складу дільничних виборчих комісій з виборів народних депутатів України звичайних та/або спеціальних виборчих дільниць

_____________________________________________________________________________ (назва політичної партії, депутатська фракція якої зареєстрована в Апараті Верховної Ради України поточного скликання)

подає для обов’язкового включення до складу дільничних виборчих комісій (дільничної виборчої комісії) звичайних та/або спеціальних виборчих дільниць (звичайної та/або спеціальної виборчої дільниці) такі (таку) кандидатури (кандидатуру):

Номер виборчої дільниці

Прізвище, ім’я (усі власні імена), по батькові (за наявності)

Число, місяць, рік народження (дд. мм. рррр)

Громадянство

Місце проживання та адреса житла

Контактні телефони

Володіння державною мовою

Освіта (загальна середня, вища)

Місце роботи

Займана посада

Наявність досвіду щодо участі в роботі виборчих комісій

Посада в комісії, на яку пропонується особа

Відомості про відсутність судимості за вчинення тяжкого або особливо тяжкого злочину чи злочину проти виборчих прав громадян

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Запропоновані особи (особа) відповідають (відповідає) вимогам статті 26 Закону України "Про вибори народних депутатів України".

Додаток: заяви осіб (заява особи) про згоду на участь у роботі відповідних виборчих комісій (відповідної виборчої комісії) від цього суб’єкта подання (із зазначенням згоди виконувати повноваження голови, заступника голови чи секретаря виборчої комісії — для осіб, які пропонуються на зазначені посади) та ксерокопії сторінок паспорта громадянина України (тимчасового посвідчення громадянина України) з відомостями про прізвище, ім’я та по батькові, число, місяць, рік народження таких осіб (такої особи) на ______аркушах.

_____________________________ (керівник політичної партії (або особа,  яка виконує його повноваження)

М. П.

______________ (підпис)

___________________ (прізвище та ініціали)

Примітки:

Подання від імені політичної партії вносить уповноважена на підставі довіреності особа від партії. Підпис керівника політичної партії (або особи, яка виконує його повноваження) на довіреності скріплюється печаткою цієї партії. Така довіреність може бути засвідчена в порядку, встановленому Законом України "Про нотаріат".

Подання від політичної партії підписується керівником партії (або особою, яка виконує його повноваження) та скріплюється печаткою цієї партії.

Подання вноситься на паперовому носії та в електронному вигляді у форматі MS Word на оптичному носії інформації (CD-R або DVD-R).

"____"_____________________20_____ року

Секретар Центральної виборчої комісії

Т. ЛУКАШ

Додаток 4 до постанови Центральної виборчої комісії від 26 березня 2013 року № 56

Окружна виборча комісія з виборів народних депутатів України одномандатного виборчого округу № ___

ПОДАННЯ щодо кандидатур до складу дільничних виборчих комісій з виборів народних депутатів України звичайних та/або спеціальних виборчих дільниць

_____________________________________________________________________________ (назва політичної партії — суб’єкта виборчого процесу)

подає для включення шляхом жеребкування до складу дільничних виборчих комісій (дільничної виборчої комісії) звичайних та/або спеціальних виборчих дільниць (звичайної та/або спеціальної виборчої дільниці) такі (таку) кандидатури (кандидатуру):

Номер виборчої дільниці

Прізвище, ім’я (усі власні імена), по батькові (за наявності)

Число, місяць, рік народження (дд. мм. рррр)

Громадянство

Місце проживання та адреса житла

Контактні телефони

Володіння державною мовою

Освіта (загальна середня, вища)

Місце роботи

Займана посада

Наявність досвіду щодо участі в роботі виборчих комісій

Посада в комісії, на яку пропонується особа

Відомості про відсутність судимості за вчинення тяжкого або особливо тяжкого злочину чи злочину проти виборчих прав громадян

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Запропоновані особи (особа) відповідають (відповідає) вимогам статті 26 Закону України "Про вибори народних депутатів України".

Додаток: заяви осіб (заява особи) про згоду на участь у роботі відповідних виборчих комісій (відповідної виборчої комісії) від цього суб’єкта подання (із зазначенням згоди виконувати повноваження голови, заступника голови чи секретаря виборчої комісії — для осіб, які пропонуються на зазначені посади) та ксерокопії сторінок паспорта громадянина України (тимчасового посвідчення громадянина України) з відомостями про прізвище, ім’я та по батькові, число, місяць, рік народження таких осіб (такої особи) на ______аркушах.

_____________________________ (керівник політичної партії (або особа,  яка виконує його повноваження)

М. П.

______________ (підпис)

___________________ (прізвище та ініціали)

Примітки:

Подання від імені політичної партії вносить уповноважена на підставі довіреності особа від партії. Підпис керівника політичної партії (або особи, яка виконує його повноваження) на довіреності скріплюється печаткою цієї партії. Така довіреність може бути засвідчена в порядку, встановленому Законом України "Про нотаріат".

Подання від політичної партії підписується керівником партії (або особою, яка виконує його повноваження) та скріплюється печаткою цієї партії.

Подання вноситься на паперовому носії та в електронному вигляді у форматі MS Word на оптичному носії інформації (CD-R або DVD-R).

"____"_____________________20_____ року

Секретар Центральної виборчої комісії

Т. ЛУКАШ

Додаток 5 до постанови Центральної виборчої комісії від 26 березня 2013 року № 56

Окружна виборча комісія з виборів народних депутатів України одномандатного виборчого округу № ___

ПОДАННЯ щодо кандидатур до складу дільничних виборчих комісій з виборів народних депутатів України  звичайних та/або спеціальних виборчих дільниць

Я, кандидат у народні депутати України _______________________________, (прізвище, ім’я та по батькові)

подаю для включення шляхом жеребкування до складу дільничних виборчих комісій (дільничної виборчої комісії) звичайних та/або спеціальних виборчих дільниць (звичайної та/або спеціальної виборчої дільниці) такі (таку) кандидатури (кандидатуру):

Номер виборчої дільниці

Прізвище, ім’я (усі власні імена), по батькові (за наявності)

Число, місяць, рік народження (дд. мм. рррр)

Громадянство

Місце проживання та адреса житла

Контактні телефони

Володіння державною мовою

Освіта (загальна середня, вища)

Місце роботи

Займана посада

Наявність досвіду щодо участі в роботі виборчих комісій

Посада в комісії, на яку пропонується особа

Відомості про відсутність судимості за вчинення тяжкого або особливо тяжкого злочину чи злочину проти виборчих прав громадян

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Запропоновані особи (особа) відповідають (відповідає) вимогам статті 26 Закону України "Про вибори народних депутатів України".

Додаток: заяви осіб (заява особи) про згоду на участь у роботі відповідних виборчих комісій (відповідної виборчої комісії) від цього суб’єкта подання (із зазначенням згоди виконувати повноваження голови, заступника голови чи секретаря виборчої комісії — для осіб, які пропонуються на зазначені посади) та ксерокопії сторінок паспорта громадянина України (тимчасового посвідчення громадянина України) з відомостями про прізвище, ім’я та по батькові, число, місяць, рік народження таких осіб (такої особи) на ______аркушах.

Кандидат у народні депутати України

_________________ (підпис)

__________________________ (прізвище та ініціали)

Примітка. Подання від кандидата у народні депутати України вноситься безпосередньо кандидатом у депутати або його довіреною особою за підписом відповідного кандидата у депутати на паперовому носії та в електронному вигляді у форматі MS Word на оптичному носії інформації (CD-R або DVD-R).

 "____"_____________________20_____ року

Секретар Центральної виборчої комісії

Т. ЛУКАШ

Додаток 6 до постанови Центральної виборчої комісії від 26 березня 2013 року № 56

Центральна виборча комісія

ПОДАННЯ щодо кандидатур до складу дільничних виборчих комісій з виборів народних депутатів України закордонних виборчих дільниць

_____________________________________________________________________________ (назва політичної партії, депутатська фракція якої зареєстрована в Апараті Верховної Ради України поточного скликання)

подає для обов’язкового включення до складу дільничних виборчих комісій (дільничної виборчої комісії) закордонних виборчих дільниць (закордонної виборчої дільниці) такі (таку) кандидатури (кандидатуру):

Номер закордонної виборчої дільниці

Прізвище, ім’я (усі власні імена), по батькові (за наявності)

Число, місяць, рік народження (дд. мм. рррр)

Грома дянство

Місце проживання або перебування на території відповідної іноземної держави, адреса житла

Контактні телефони

Володіння державною мовою

Освіта (загальна середня, вища)

Місце роботи

Займана посада

Наявність досвіду щодо участі в роботі виборчих комісій

Посада в комісії, на яку пропонується особа

Відомості про відсутність судимості за вчинення тяжкого або особливо тяжкого злочину чи злочину проти виборчих прав громадян

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Запропоновані особи (особа) відповідають (відповідає) вимогам частини третьої статті 26, частин другої, п’ятої статті 29 Закону України "Про вибори народних депутатів України".

Додаток: заяви осіб (заява особи) про згоду на участь у роботі відповідних виборчих комісій (відповідної виборчої комісії) від цього суб’єкта подання (із зазначенням згоди виконувати повноваження голови, заступника голови чи секретаря виборчої комісії — для осіб, які пропонуються на зазначені посади) та ксерокопії сторінок паспорта громадянина України для виїзду за кордон (дипломатичного, службового паспортів, паспорта громадянина України у країнах, до яких дозволений в’їзд громадян України за паспортом громадянина України) з відомостями про прізвище, ім’я та по батькові, число, місяць, рік народження таких осіб (такої особи) на ______аркушах.

_____________________________ (керівник політичної партії (або особа,  яка виконує його повноваження)

М. П.

______________ (підпис)

___________________ (прізвище та ініціали)

Примітки:

Подання від імені політичної партії вносить уповноважена на підставі довіреності особа від партії. Підпис керівника політичної партії (або особи, яка виконує його повноваження) на довіреності скріплюється печаткою цієї партії. Така довіреність може бути засвідчена в порядку, встановленому Законом України "Про нотаріат".

Подання від політичної партії підписується керівником партії (або особою, яка виконує його повноваження) та скріплюється печаткою цієї партії.

Подання вноситься на паперовому носії та в електронному вигляді у форматі MS Word на оптичному носії інформації (CD-R або DVD-R).

"____"_____________________20_____ року

Секретар Центральної виборчої комісії

Т. ЛУКАШ

Додаток 7 до постанови Центральної виборчої комісії від 26 березня 2013 року № 56

Центральна виборча комісія

ПОДАННЯ щодо кандидатур до складу дільничних виборчих комісій з виборів народних депутатів України закордонних виборчих дільниць

_____________________________________________________________________________ (назва політичної партії — суб’єкта виборчого процесу)

подає для включення шляхом жеребкування до складу дільничних виборчих комісій (дільничної виборчої комісії) закордонних виборчих дільниць (закордонної виборчої дільниці) такі (таку) кандидатури (кандидатуру):

Номер закордонної виборчої дільниці

Прізвище, ім’я (усі власні імена), по батькові (за наявності)

Число, місяць, рік народження (дд. мм. рррр)

Громадянство

Місце проживання або перебування на території відповідної іноземної держави, адреса житла

Контактні телефони

Володіння державною мовою

Освіта (загальна середня, вища)

Місце роботи

Займана посада

Наявність досвіду щодо участі в роботі виборчих комісій

Посада в комісії, на яку пропонується особа

Відомості про відсутність судимості за вчинення тяжкого або особливо тяжкого злочину чи злочину проти виборчих прав громадян

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Запропоновані особи (особа) відповідають (відповідає) вимогам частини третьої статті 26, частин другої, п’ятої статті 29 Закону України "Про вибори народних депутатів України".

Додаток: заяви осіб (заява особи) про згоду на участь у роботі відповідних виборчих комісій (відповідної виборчої комісії) від цього суб’єкта подання (із зазначенням згоди виконувати повноваження голови, заступника голови чи секретаря виборчої комісії — для осіб, які пропонуються на зазначені посади) та ксерокопії сторінок паспорта громадянина України для виїзду за кордон (дипломатичного, службового паспортів, паспорта громадянина України у країнах, до яких дозволений в’їзд громадян України за паспортом громадянина України) з відомостями про прізвище, ім’я та по батькові, число, місяць, рік народження таких осіб (такої особи) на ______аркушах.

_____________________________ (керівник політичної партії (або особа,  яка виконує його повноваження)

М. П.

______________ (підпис)

___________________ (прізвище та ініціали)

Примітки:

Подання від імені політичної партії вносить уповноважена на підставі довіреності особа від партії. Підпис керівника політичної партії (або особи, яка виконує його повноваження) на довіреності скріплюється печаткою цієї партії. Така довіреність може бути засвідчена в порядку, встановленому Законом України "Про нотаріат".

Подання від політичної партії підписується керівником партії (або особою, яка виконує його повноваження) та скріплюється печаткою цієї партії.

Подання вноситься на паперовому носії та в електронному вигляді у форматі MS Word на оптичному носії інформації (CD-R або DVD-R).

"____"_____________________20_____ року

Секретар Центральної виборчої комісії

Т. ЛУКАШ

Додаток 8 до постанови Центральної виборчої комісії від 26 березня 2013 року № 56

Центральна виборча комісія

ПОДАННЯ щодо кандидатур до складу дільничних виборчих комісій з виборів народних депутатів України закордонних виборчих дільниць

Міністерство закордонних справ України подає для включення до складу дільничних виборчих комісій (дільничної виборчої комісії) закордонних виборчих дільниць (закордонної виборчої дільниці) такі (таку) кандидатури (кандидатуру):

Номер закордонної виборчої дільниці

Прізвище, ім’я (усі власні імена), по батькові (за наявності)

Число, місяць, рік народження (дд. мм. рррр)

Громадянство

Місце проживання або перебування на території відповідної іноземної держави, адреса житла

Контактні телефони

Володіння державною мовою

Освіта (загальна середня, вища)

Місце роботи

Займана посада

Наявність досвіду щодо участі в роботі виборчих комісій

Посада в комісії, на яку пропонується особа

Відомості про відсутність судимості за вчинення тяжкого або особливо тяжкого злочину чи злочину проти виборчих прав громадян

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Запропоновані особи (особа) відповідають (відповідає) вимогам частини третьої статті 26, частин другої, п’ятої статті 29 Закону України "Про вибори народних депутатів України".

Додаток: заяви осіб (заява особи) про згоду на участь у роботі відповідних виборчих комісій (відповідної виборчої комісії) від цього суб’єкта подання (із зазначенням згоди виконувати повноваження голови, заступника голови чи секретаря виборчої комісії — для осіб, які пропонуються на зазначені посади) та ксерокопії сторінок паспорта громадянина України для виїзду за кордон (дипломатичного, службового паспортів, паспорта громадянина України у країнах, до яких дозволений в’їзд громадян України за паспортом громадянина України) з відомостями про прізвище, ім’я та по батькові, число, місяць, рік народження таких осіб (такої особи) на ______аркушах.

_____________________________ (Міністр закордонних справ України (або особа, яка виконує його повноваження)

М. П.

______________ (підпис)

___________________ (прізвище та ініціали)

Примітки:

Подання від Міністерства закордонних справ України підписується Міністром або особою, яка виконує його повноваження, та скріплюється печаткою Міністерства. Кандидатури до складу дільничних виборчих комісій закордонних виборчих дільниць, утворених у військових частинах (формуваннях), дислокованих за межами України, включаються до цього подання на підставі пропозицій, наданих Міністерству закордонних справ України завчасно Міністерством оборони України. Такі пропозиції оформляються з використанням форми цього подання, підписуються Міністром оборони України або особою, яка виконує його повноваження, та скріплюються печаткою цього Міністерства.

Подання вноситься на паперовому носії та в електронному вигляді у форматі MS Word на оптичному носії інформації (CD-R або DVD-R).

"____"_____________________20_____ року

Секретар Центральної виборчої комісії

Т. ЛУКАШ

Додаток 9 до постанови Центральної виборчої комісії від 26 березня 2013 року № 56

Окружна виборча комісія з виборів народних депутатів України одномандатного виборчого округу № ___

ПОДАННЯ щодо кандидатур до складу дільничної виборчої комісії з виборів народних депутатів України спеціальної виборчої дільниці, утвореної на судні, що перебуває у день виборів у плаванні під Державним Прапором України, та на полярній станції України

Я, ___________________________________________________________________________, (найменування посади капітана судна чи керівника полярної станції України) (прізвище, ім’я, по батькові)

подаю для включення до складу дільничної виборчої комісії спеціальної виборчої дільниці, утвореної на судні, що перебуває у день виборів у плаванні під Державним Прапором України (на полярній станції України), такі кандидатури:

Номер виборчої дільниці

Прізвище, ім’я (усі власні імена), по батькові (за наявності)

Число, місяць, рік народження (дд. мм. рррр)

Громадянство

Місце проживання та адреса житла

Контактні телефони

Володіння державною мовою

Освіта (загальна середня, вища)

Місце роботи

Займана посада

Наявність досвіду щодо участі в роботі виборчих комісій

Посада в комісії, на яку пропонується особа

Відомості про відсутність судимості за вчинення тяжкого або особливо тяжкого злочину чи злочину проти виборчих прав громадян

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Запропоновані особи відповідають вимогам статті 26 Закону України "Про вибори народних депутатів України".

Додаток: заяви осіб (заява особи) про згоду на участь у роботі відповідних виборчих комісій (відповідної виборчої комісії) від цього суб’єкта подання (із зазначенням згоди виконувати повноваження голови, заступника голови чи секретаря виборчої комісії — для осіб, які пропонуються на зазначені посади) та ксерокопії сторінок паспорта громадянина України для виїзду за кордон (дипломатичного, службового паспортів, паспорта громадянина України у країнах, до яких дозволений в’їзд громадян України за паспортом громадянина України) з відомостями про прізвище, ім’я та по батькові, число, місяць, рік народження таких осіб (такої особи) на ______аркушах.

__________________________ (капітан судна чи керівник полярної станції України)

__________ (підпис)

___________________ (прізвище та ініціали)

Примітка. Подання капітана судна, керівника полярної станції України вноситься на паперовому носії та в електронному вигляді у форматі MS Word на оптичному носії інформації (CD-R або DVD-R), а також може надсилатися технічними засобами зв’язку.

"____"_____________________20_____ року

Секретар Центральної виборчої комісії

Т. ЛУКАШ

Додаток 10 до постанови Центральної виборчої комісії від 26 березня 2013 року № 56

Центральна виборча комісія

ПОДАННЯ щодо кандидатур до складу дільничної виборчої комісії з виборів народних депутатів України спеціальної виборчої дільниці, утвореної у винятковому випадку

Окружна виборча комісія з виборів народних депутатів України одномандатного виборчого округу № ____подає до складу дільничної виборчої комісії спеціальної виборчої дільниці № ______ , утвореної у винятковому випадку, такі кандидатури:

№ з/п

Прізвище, ім’я (усі власні імена), по батькові (за наявності)

Число, місяць, рік народження (дд. мм. рррр)

Громадянство

Місце проживання та адреса житла

Контактні телефони

Володіння державною мовою

Освіта (загальна середня, вища)

Місце роботи

Займана посада

Наявність досвіду щодо участі в роботі виборчих комісій

Посада в комісії, на яку пропонується особа

Відомості про відсутність судимості за вчинення тяжкого або особливо тяжкого злочину чи злочину проти виборчих прав громадян

Суб’єкт подання кандидатури

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Запропоновані особи відповідають вимогам статті 26 Закону України "Про вибори народних депутатів України".

Додаток: заяви осіб про згоду на участь у роботі відповідних виборчих комісій (відповідної виборчої комісії) від відповідного суб’єкта подання (із зазначенням згоди виконувати повноваження голови, заступника голови чи секретаря виборчої комісії — для осіб, які пропонуються на зазначені посади) та ксерокопії сторінок паспорта громадянина України (тимчасового посвідчення громадянина України), паспорта громадянина України для виїзду за кордон (дипломатичного, службового паспортів, паспорта громадянина України у країнах, до яких дозволений в’їзд громадян України за паспортом громадянина України) з відомостями про прізвище, ім’я та по батькові, число, місяць, рік народження таких осіб на ______ аркушах.

Голова окружної виборчої комісії з виборів народних депутатів України одномандатного виборчого округу № ______

М. П.

______________ (підпис)

___________________ (прізвище та ініціали)

Примітки:

Подання окружної виборчої комісії щодо кандидатур до складу дільничної виборчої комісії з виборів народних депутатів України спеціальної виборчої дільниці, утвореної у винятковому випадку, вноситься у разі утворення нового стаціонарного лікувального закладу, установи виконання покарань, слідчого ізолятора чи іншого закладу (установи) з тимчасовим перебуванням виборців з обмеженими можливостями пересування, непередбаченого виходу у плавання судна під Державним Прапором України.

Подання окружної виборчої комісії вноситься на паперовому носії та в електронному вигляді у форматі MS Word на оптичному носії інформації (CD-R або DVD-R).

"____"_____________________20_____ року

Секретар Центральної виборчої комісії

Т. ЛУКАШ